湘雅附一医院黄牛预约挂号陪诊取药：名医就诊热线：只为需要人士更新

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疾病咨询——Disease consultation：

咨询疾病：肠炎

Q：舒医生您好，我是昨天下午来和您问诊拉肚子两周正在坐月子的产妇。您诊断的结果是小肠功能紊乱。我昨天晚上七点多饭前服用了布拉氏酵母菌，饭后服用了蒙脱石散和诺氟沙星。凌晨开始手指肿胀有些痒手指手腕有红色的疹子一直持续到现在。 今天早上六点多，八点多，十点多分别有排便。 我在早上七八点钟饭前分别服用了布拉氏酵母菌，蒙脱石散和诺氟沙星。因为从早上起持续有拉肚子的痛感，在八点多饭后服用了匹维溴胺片和小檗碱片。 在第三次拉肚子后，目前肚子属于舒服些的状态，想和您咨询服药后依然拉了三次肚子这是正常的现象么？这些药吃多久症状会有所缓解？ 身上的红疹是否为药物过敏反应，是否需要停止某种药物？ 另外昨晚最后一次体温是.，所以没有吃退烧药，今天早上是.。

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A：可能是对诺氟沙星的过敏

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A：需要停用抗生素

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A：三次腹泻，如果没有发热口渴，可以继续服用益生菌和蒙脱石散

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Q：医生我早上服用诺氟沙星和益生菌后没有在服用，其他药物有在服用，到目前为止红疹还在增加，另外下午发现体温升高到.了，肚子有些难受但是没有拉和以往差不多，平均每日拉三次

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Q：请问服用这些药物后今天还是拉了三次是正常的么？大概什么时候肚子会不难受不再拉了呢？

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Q：另外，起红疹的情况下小檗碱片和匹维溴胺片是否要继续服用？

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Q：刚刚又量了体温.

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Q：请您帮忙看下，感谢

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Q：请问有发热且起红疹的情况下要如何服用药物呢？谢谢

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Q：昨天您开的退烧药对乙酰氨基酚片在这种情况下是否要服用呢？

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住院须知——Instructions for hospitalization

最近因为重疾新规的实施，掀起了一大波投保的高潮，前来咨询投保的人比以往任何时候都要多，尤其是临近一些优质产品的停售前夕。
今天，我给大家分享一个投保前的小故事：
这个故事的主题是一位前来咨询的宝妈，想给不到2岁的宝宝购买保险，前期已经相中了一款产品，说实在的这款产品也是我非常认可的一款高性价比的产品。
在和宝妈沟通完后，我习惯的交待了一下，在投保前如果没有什么紧急的健康问题，最好不要去医院就诊。我也不知道是我说的不够强调，还是不够强调呢？
总之，宝妈还是在计划投保的前一周去了医院，就诊的原因是自己感觉宝宝有点小问题，医生也没有给出什么具体的诊断，等等看。看到这里，您也许会提问：都是小问题，又何来影响投保呢？
这里就需要给大家普及一下，医生眼里的小问题，在保险核保里就是不可逾越的大问题。
【什么是核保？】
核保就是保险公司对被保险人的死亡率和发病率风险运用专业风险评估技术进行评估，并根据评估结果对被保险人的风险进行分级。简而言之就是风险识别、风险评估和风险分级的过程。
【医生和核保员看结果的角度】
在身边人的体检报告中谁还没有几个像甲状腺结节的朋友，然而就像这些“无关紧要”小事，在保险公司核保那里常常会被权力反转，保险公司会问及你一大推问题。
核保员也会仔细审核你的每一个问题的回答，甚至还会因为这些“小问题”一不高兴就拒保！一些临床医生认为不用治疗的小问题，往往被保险公司“小题大做”。
医生说：你的甲状腺结节很小，没什么大问题，定期复查就好。
核保员说：甲状腺结节有可能恶化成甲状腺癌，需要交资料核保！
从这个对话，不难看出，医生关注的是现在要不要治疗，而保险公司关心未来会不会出事理赔的事。
【投保与就诊体检】
买保险前，临近投保，最好不要体检，一般不着急的小毛病，也不要动不动就找医生求解，尤其是连自己凭感觉“单相思”的小问题。
当然也有的朋友过于谨慎，生怕自己不符合健康告知，影响后期的理赔就在投保前给自己来个全面的体检，实际上，自己不知道的，没有就医记录的没有问询的，都视为符合健康告知内容。

医生介绍——Doctor's introduction

张立红主任医师
北京大学人民医院耳鼻喉科
专业擅长
咽喉头颈疾病及肿瘤,睡眠呼吸暂停综合征等疾病
执业经历
教授，年生，汉，北京人，年毕业于山东医科大学医疗系，北京医科大学硕士。毕业后分配于北京医科大学附属人民医院耳鼻喉科工作，历任住医师、总住院医师、主治医师、副主任医师，主任医师。年曾于中国医科院肿瘤医院专门学习头颈肿瘤年。先后在《中华耳鼻喉头颈外科》《中国耳鼻喉头颈外科》《中华医院管理》、《北京医学》、《临床耳鼻喉科》发表论著。曾编写《实用中年保健》一书，并任副主编。参与《耳鼻喉科治疗学》、《耳鼻喉科疾病的诊断与鉴别的诊断》两书的编写。曾被评为优秀教师。目前，除继续进行咽喉嗓音疾病、头颈肿瘤疾病、甲状腺肿瘤。睡眠呼吸暂停综合征的治疗外，积极开展颌面外科的手术治疗，并取得了很好的成绩。

医疗新闻资讯——Medical news information：

小细胞肺癌(SCLC)约占全部肺癌的%，素来以恶性程度高、进展速度快、极易远处转移和治疗后复发著称，因此患者的预后也极差，如果确诊时病情已处于广泛期(ESSCLC)，既往接受化疗患者的中位总生存期(OS)就不足一年。

可想而知，临床对SCLC治疗手段的需求是极其迫切的。近年来虽然有多种PD/L抑制剂+化疗方案，取得了ESSCLC一线治疗临床研究的成功，但生存获益还都相当有限，多数患者仍难以获得长期生存，也缺少指导治疗的生物标志物。

那么SCLC到底有多难缠，在研的创新治疗药物和方案又有哪些呢?近期在JAMA Oncology上，来自美国和西班牙的两位专家就共同撰文，全面盘点了SCLC的病理生理机制、分期、诊断，以及现有和在研的治疗策略[]，一起来看吧!

SCLC的肿瘤生物学行为特点和病理生理机制

SCLC是一种神经内分泌肿瘤，常伴有副肿瘤综合征(paraneoplastic syndromes)，且以增殖和生长速度快、发生远处转移较早为特点，有研究基于基因、转录组和免疫特征，对SCLC进行了亚型上的划分，但相关研究还处于早期阶段。

)基因特征

已有研究揭示，几乎所有SCLC中均存在两大抑癌基因，即TP(%)、RB(%)功能完全失活，它们可能是SCLC发生发展的必要条件;编码组蛋白乙酰转移酶CREBBP和EP的基因突变可能也参与了疾病进程[]。

不过上述研究分析的大多是可经手术切除的肿瘤样本，结论或不能完全适用于ESSCLC，此外还有研究提示SCLC中存在Notch信号通路基因的序列变异，TP融合转录，以及MYC家族基因、FGFR及SOX的扩增等等[]。

)转录组学及分型

年发表在Nature Reviews Cancer的一篇专家意见性文章，建议基于SCLC中ASCL、NEUROD等关键转录因子的表达情况，划分出四种SCLC亚型，以更好地区分神经内分泌/非神经内分泌型SCLC，不同亚型的特征具体如下图所示。

年国际专家基于转录因子表达提出的SCLC亚型划分

)免疫学特征和免疫病理机制

虽然SCLC存在肿瘤突变负荷高、副肿瘤综合征等可能提示免疫原性的特点，但它却是名副其实的冷肿瘤，肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)、CD/CD比值及癌细胞上的MHCI/II类分子表达都相当低，而且免疫抑制性微环境可能是SCLC发生发展的关键，肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)也可能参与了抑制性微环境的形成。

而在免疫检查点方面，SCLC微环境中的TILs上可能存在PDL、TIM和LAG等检查点表达，对预后有一定提示价值，但从免疫一线治疗的CASPIAN研究分析结果来看，患者PDL表达水平普遍偏低，也不能指导免疫治疗的使用[]。

不过年发表在Cancer Cell上的一项研究，将上文提到的SCLC转录亚型与免疫通路激活情况进行结合，划分出了新的亚型——炎症型SCLC(SCLCI)，基于免疫一线治疗的IMpower研究数据，此类患者从免疫治疗中获益更多[]。

SCLCI亚型患者从免疫治疗中的获益

SCLC的分期和预后

被普遍使用的SCLC分期方式是美国退伍军人医院分期法，即区分局限期(LSSCLC)和广泛期，分别大致对应TNM分期的IIII期和IV期，两类患者分别占全部SCLC的%和%，另有%分期不确切，该分期也是选择治疗的主要依据。

LSSCLC的一线治疗

除少数可手术患者外，LSSCLC的治疗主要包括系统性药物治疗和放疗(含预防性脑照射)，药物治疗最常用的是依托泊苷+铂类化疗(可选卡铂或顺铂，效果并无差异)，而放疗对提高局部控制率和改善生存率均有明确作用。目前免疫治疗的使用尚未前移到LSSCLC阶段，但众多临床研究正在紧锣密鼓地开展之中。

ESSCLC的一线治疗

与LSSCLC治疗类似，依托泊苷+铂类化疗曾长期是ESSCLC一线治疗标准方案，放疗作用则不明显。而进入免疫治疗时代，IMpower、CASPIAN两项关键临床III期研究奠定了PD/L抑制剂+化疗方案的地位，年又有两种国产免疫治疗药物(斯鲁利单抗、Adebrelimab)在设计相似的研究中取得成功[]。

在上述几项临床研究中，免疫+化疗方案均“显著降低了患者死亡风险”，但从目前公布的长期随访数据来看，能通过治疗实现长期生存的患者仍是少数，如CASPIAN研究的年OS率为.%，年OS率为.%[];国产PDL抑制剂Adebrelimab的CAPSTONE研究中，免疫治疗组患者的年OS率则为.%。

CASPIAN研究的年OS随访结果

除PD/L抑制剂外，也有临床III期研究尝试使用CTLA抑制剂，但无论是单独联合化疗(CA研究)，或是采用双免疫+化疗(CASPIAN研究双免疫组)，CTLA抑制剂的探索均以失败告终，这可能与不同免疫治疗药物的作用机制差异有关，还有研究正在探索放疗、抗血管生成类靶向药与免疫治疗联合是否有效。

SCLC后线治疗

由于SCLC极易复发，绝大多数患者均需要接受后线治疗。一般认为如从初治到复发的时间<个月，则患者属于难治性疾病，一般不能重复使用此前的治疗方案(时间>个月则可复用)，Meta分析显示此类患者后线治疗的客观缓解率(ORR)偏低(.%，非难治性患者为.%[])，中位OS仅为.个月，预后极差。

因此临床亟需对难治性SCLC患者有效的治疗方案，但既往获批的药物寥寥，如在美国仅有拓扑替康获FDA正式批准;直到年FDA才基于临床II期研究中.%的ORR数据，经加速审批通过致癌基因转录抑制剂类新药Lurbinectedin上市，用于含铂化疗后疾病进展的SCLC患者(含难治/非难治性患者)。

但在后续的关键临床III期ATLANTIS研究中，Lurbinectedin联合多柔比星的方案，较对照组(医师选择的化疗)未能显著延长患者中位OS，其它疗效终点也未体现优势[]。不过FDA认为该研究设计与既往II期研究并不完全相同，且Lurbinectedin治疗剂量偏低可能影响了结果，并未撤回该适应证批准。

而Lurbinectedin的研发方则启动了另外两项关键的临床III期验证性研究，其中二线治疗研究采用Lurbinectedin+伊立替康方案，该方案在临床Ib/II期研究中报告的ORR达到%，另一项则是Lurbinectedin+阿替利珠单抗用于一线化疗后维持治疗的研究，这两项研究将决定Lurbinectedin在SCLC治疗领域的未来。

目前获国内外肺癌诊疗指南推荐的SCLC后线治疗方案，还有伊立替康、紫杉醇等药物单独化疗、联合化疗【如环磷酰胺/多柔比星/长春新碱(CAV)方案】及抗血管生成药物单药治疗(如我国指南推荐的安罗替尼)等，而由于III期研究未能证实临床获益，多种PD抑制剂的单药后线治疗适应证纷纷被撤回。

最新版美国NCCN指南(.V版)对SCLC后线治疗的推荐

值得高度关注的SCLC在研疗法

SCLC创新疗法的开发难度相当之大，比如被寄予厚望的新型免疫检查点抑制剂Tiragolumab(TIGIT抑制剂)，近期就在关键临床III期研究中失利。但高风险往往伴随着高收获，因此SCLC的临床研究一直热度很高，已进入临床III期研究阶段的有新剂型化疗药物(伊立替康脂质体)、PARP抑制剂(如Niraparib)等。

此外基于临床前研究结果，还有多种创新靶向和免疫治疗药物开展了治疗SCLC的早期研究，如靶向细胞内感知复制应激的ATR激酶抑制剂、CDK抑制剂、极光激酶A抑制剂，通过调节免疫应答起效的DLL抑制剂，靶向SCLC表面肿瘤相关抗原FucGM的单抗药物、抗CD单抗等等。

SCLC的病理生理机制及部分潜在治疗靶点

总结

SCLC整体仍是一种治疗难度极大的肿瘤，现有治疗手段带来的生存获益十分有限，因此其防治一方面仍然要从预防出发，通过加强戒烟等方式降低发病率，另一方面就是推动创新治疗药物的研发，在机制层面的深入研究，有望发掘更多潜在治疗靶点和指导治疗的生物标志物，逐渐改变SCLC的治疗格局和患者预后。

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